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史上最全:梗死相關動脈的心電圖判讀,收藏起來!

sweet 2021/04/19

眾所周知,心電圖上心肌缺血的表現主要觀察ST段的改變。那麼,根據心電圖表現如何判斷AMI的梗死相關動脈?一起學習!

01

基本概念:

圖1.心肌缺血ST段改變

圖2.ST段偏移分型

圖3.ST段下移心電圖表現

其中缺血性ST段改變多見於水準型、下斜型ST段下移以及弓背向上的ST段抬高。

觀察ST段改變的測量點:

E點:等電位點,PR段中點

J點:QRS波與ST段交點

L點:ST段測量點,常取J點後80ms或50ms

圖4.測量點標識

02

經典冠脈支配區域

圖5.不同導聯對應的心室壁

03

心電圖表現判斷AMI的梗死相關動脈

1 、左主幹( LM )病變心電圖特徵

例1:

圖A未發病時              圖B胸痛發作時

圖B 為胸痛發作時心電圖表現,竇性心律,心率為100次/分,I、aVL導聯ST段壓低0.05-0.20mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低0.05-0.35mV,V2-V6導聯壓低0.25-0.40mV,aVR導聯ST段抬高約0.40mV,STII壓低程度>STI,胸導ST下移明顯的導聯在V5-V6,STaVR↑>STV1↑,病變廣泛。

例2:

圖6圖7.左主幹病變心電圖及冠脈造影結果

心電圖可見V1-V4、I、aVL導聯ST段抬高提示前壁、高側壁心梗,aVL、aVR導聯PR段抬高超過0.5mV,提示合併左房心肌梗死:經造影證實左主幹病變

①aVR導聯ST段抬高>1mm,V1導聯也出現ST段抬高但抬高程度aVR>V1

②V4~6導聯ST段壓低≥2mm,其中胸導中V4壓低最明顯最常見(缺血中心區)

③Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段壓低≥1mm,ST段壓低Ⅱ導聯>Ⅲ導聯

④ST段壓低導聯數≥5個,無Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高

⑤有些文獻認為V1、V2、V3導聯ST段抬高程度總和<0.5mv也是診斷LM病變的標準之一。

2 、左前降支起始部位閉塞的心電圖改變

左前降支主要支配左室前壁、前側壁以及室間隔前2/3,個別還可以繞過心尖支配左室下壁。左前降支起始部位發生閉塞可以出現以下部位心肌梗死:

間壁(V1-V2)、前壁(V3-V4)、前間壁(V1-V4)、側壁(I、aVL、V5-V6)、前側壁(I、aVL、V3-V6)、高側壁(I、aVL)、廣泛前壁(I、aVL、V1-V6),個別病人還可合併下壁心肌梗死。

圖8圖9.前降支起始閉塞病變心電圖及冠脈造影結果

aVL導的ST段抬高也提示左前降支起始部位發生了閉塞,其他對此處閉塞診斷最有價值的為III導的ST段降低,如果III導的ST段降低的程度大於aVL導的ST段抬高的程度,基本可以確定為前降支近段閉塞。

3 、左前降支閉塞於第 1 間隔支近段

主要支配高側壁,發生閉塞時除前壁外還發生側壁的壞死,出現I、aVL導聯的ST段抬高,特別是aVL導意義最大,當aVL匯出現病理性Q波來判斷則準確性增加

(1)合併完全性右束支傳導阻滯:由於右束支由左前降支的間隔支供血,急性前壁心肌梗死的患者當合併新出現的完全性右束支傳導阻滯,應高度懷疑是左前降支在發出第1間隔支近段閉塞

(2)aVR導聯的ST段抬高:由間隔支閉塞使心室基底部壞死導致,但由於梗死范圍較大,可累及左室下側壁,其鏡像性ST段下移可掩蓋aVR導聯的ST段抬高

(3)V1導聯的ST段抬高明顯:提示室間隔嚴重缺血,說明右冠圓錐支較小

(4)V5導聯的ST段降低:為前間隔心底部損傷所致ST段抬高的鏡像改變

(5)V5-V6導聯的小q波消失:提示室間隔發生了梗死。

圖10圖11.前降支第1間隔支近段近段閉塞心電圖及冠脈造影結果

4 、左前降支中段閉塞(於第 1 間隔支和第 1 對角支遠端)

多表現為局限性前壁心肌梗死

如果前壁心肌梗死不伴有導聯的ST段降低,則提示左前降支在發出第1間隔支和第1對角支遠端閉塞

有時在以前壁導聯ST段抬高為主的同時出現下壁導聯的ST段抬高,出現這種情況多由前降支較大,繞過心尖支配下壁,發生閉塞時同時引起下壁的ST段抬高;由左前降支和右冠同時閉塞的情況臨床上很少見。

圖12圖13.前降支中段閉塞心電圖及冠脈造影結果

5 、左迴旋支閉塞的心電圖改變

在下壁心肌梗死時,絕大多數(80%)由右冠閉塞所致,也可以是左冠迴旋支閉塞所致(如果有V5、V6、aVL等側壁導聯的ST段抬高,而I導無ST段改變,則提示為左冠迴旋支閉塞),極少數由左冠前降支閉塞所致。

當III導ST段的抬高與V3導聯ST段降低的比值:

①<0.5,提示左冠迴旋支閉塞;

②>1.2時提示右冠近端閉塞;

③數值在兩者之間,提示在右冠遠端閉塞

圖14圖15.迴旋支閉塞心電圖及冠脈造影結果

6 、右冠脈閉塞的心電圖改變

右冠脈一般支配左室下壁、室間隔後1/3及右室,少數人也可以支配左室的後側壁,右冠從近端發出分支向右室供血,遠端血管發出支配左室下壁,由於右室血管分支較多、心肌耗氧量小等原因不容易出現梗死,故右冠急性閉塞時多表現為急性下壁心肌梗死

右冠閉塞發生右室梗死可以出現V1-V4導聯的ST段抬高,其特點有:

①一般與下壁梗死同時存在;

②V3R、V4R導聯的ST段抬高及病理性Q波;

③V1-V4導聯的ST段抬高輕微,V2-V4導聯很少出現病理性Q波;

④ST段恢復的順序是從V1到V4(而前壁梗死為從V4到V1),有時與左前降支閉塞引起的心肌梗死相似。

圖16圖17.右冠近段閉塞心電圖及冠脈造影結果


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